三維直腸腔內超聲在診斷肛管直腸周圍膿腫中的應用價值

(昆明市中醫醫院肛腸外科超聲室,650000)

【摘要】  目的:探討三維直腸腔內超聲診斷肛周膿腫病理時期、病理類型、顯示內口及內口定位的應用價值。方法:選取2015年4月至2015年10月我科收治的110例肛周膿腫患者作為本次研究對象,收集患者應用三維直腸腔內超聲檢查數據,在三維立體模塊中根據聲像圖特征進行區分肛周膿腫病理時期、病理類型、內口定位。結果:三維直腸腔內超聲確診肛周膿腫110例,病理分期準確率98%(108/110),病理分型100%;定位內口82例,準確率74%(82/110)。結論:應用三維直腸腔內超聲檢查肛周膿腫,能夠準確顯示膿腫病例時期,判斷膿腔類型,定位內口,為臨床治療方法的選擇提供有力的影像學依據。

【關鍵詞】三維直腸腔內超聲;診斷;肛周膿腫;內口;

肛周膿腫是指肛腺受細菌感染后在肛管直腸周圍軟組織內引起的化膿性疾患[1]。肛周膿腫一般不能自愈,膿腫最終將導致肛周皮膚破潰形成外口或向肛管直腸腔內破潰形成肛瘺[2],增加手術難度和一期根治率,膿腫一旦診斷明確,即應及時治療,避免延誤病情,影響患者生活質量。三維直腸腔內超聲的應用,可多層次、立體顯示肛管直腸各層組織的解剖結構,準確診斷和定位肛周膿腫,顯示內口,為手術方案的設計和手術時機的選擇提供有力的影像學依據,減少肛門直腸周圍肌肉的損傷,提高手術治愈率。我院于2015年4月至2015年10月應用三維直腸腔內超聲指導肛周膿腫手術,取得了良好的臨床效果,現報道如下。

1  資料與方法

1.1 一般資料  收集因肛門不適,肛周紅腫、疼痛、發現肛門流膿等至我科就診,經門診指診初步診斷為肛周膿腫的患者110例,其中男89例,女31例;年齡13-78歲,平均45.5歲,病程3d-10d。

1.2儀器與方法

1.2.1

檢查前準備:患者排便后常規清潔灌腸或者開塞露四支塞肛排便后進行檢查。檢查前囑患者盡量放松肛門,觀察臀部兩側是否對稱,肛門周圍有無紅腫,紅腫范圍及有無破口,輕觸有無疼痛,有無張力改變及皮溫改變,之后食指帶避孕套涂潤滑劑輕緩伸入肛管左右旋轉全面了解肛管、直腸黏膜情況,針對患者主訴了解局部黏膜下有無隆起,是否有波動感及張力情況,大致確認膿腫范圍,深度,有無肛門狹窄等腔內情況。

儀器:選擇丹麥BKProFocus2202型超聲主機及BK2052 型直腸腔內超聲探頭,探頭內置晶片由電動馬達驅動,可做360°旋轉,并可做前后移動,最大移動行程為60 mm,頻率6 ~ 16 MHz; 配備長270 mm 的操作手柄。探頭的開關鍵應對準患者的正后方,采用時鐘法觀察圖像[3],即直腸的前面在顯示屏的頂部(12點位置),右側在左部(9點位置),左側在右部(3點位置),后面在下部(6點位置),類似軸向CT掃描的圖像。

1.2.2 檢查方法:患者取左側臥位,雙下肢屈髖屈膝至胸部,將涂有超聲耦合劑的探頭外加套避孕套,避孕套外涂適量耦合劑,手握探頭,方向對準,緩緩推入直腸后固定。首先在二維成像上觀察,定位病灶,根據病變位置,調整探頭伸縮范圍或進入腸腔內的距離。然后在三維狀態下獲得病灶的三維立體成像模塊。若病灶深,可適當推進手柄,一般不必頻繁移動手柄,依靠探頭手柄上的向上、向下按鍵即可實現伸縮長度進行精確掃描直腸肛管所需范圍。

2.  結果

2.1肛周膿腫的不同病理時期的三維超聲圖像特征[1]①膿腫形成前期(炎癥期):病灶范圍呈較局限的低回聲團塊,呈實性感,內部回聲多較均勻,邊界不清,未見明顯包膜。(見圖1)②膿腫形成期:大小不等、形狀各異的低回聲或混合回聲區,壁厚而內壁毛糙,中心呈無回聲區,無回聲區內見稀疏或密集的光點,間或有斑片狀高回聲區,加壓探頭,膿腫內容物有流動感,可進一步了解膿腫是否與直腸相通,確定內口的位置(見圖2)。3.膿腫形成后期(慢性期):病灶呈非均勻性液性無回聲區或低回聲區,可呈囊性,張力低,與皮膚或黏膜間有一條或數條管狀低回聲相通,即肛瘺形成(見圖6)。

圖1.箭頭所指為膿腫形成初期

圖2箭頭所指內括約肌模糊不連續,可見液化

根據病變發生的解剖部位和特點、蔓延途徑、膿腔的深度范圍等參考Eisenhammer等的分類方法[4],分為五型:(1.)皮下膿腫或皮內膿腫(Ⅰ型)(見圖1、2):膿腫病灶位于肛門口周圍皮下軟組織內或皮內。病灶呈無回聲區、低回聲或混合回聲區,不同病理時期聲像圖表現不同。(2.)黏膜下膿腫或黏膜皮膚膿腫(Ⅱ型):病灶位于肛管黏膜層強回聲線下方或自肛門口的皮下組織向深部蔓延至肛管黏膜下,病灶呈無回聲區與混合回聲區或低回聲區。(3.)低位肌間膿腫或高位肌間膿腫(Ⅲ型)(見圖3):病灶位于肛管周圍肌間組織間隙肛門近端約2cm范圍內或肛門遠端約2-5cm區域內,呈無回聲區與低回聲或混合回聲區。(4.)坐骨直腸間隙膿腫或盆腔直腸間隙膿腫(Ⅳ型)(見圖4、5):病灶位于坐骨直腸間隙內或盆腔直腸間隙,呈無回聲或低回聲與混合回聲區。(5)肛瘺形成(Ⅴ型)(見圖6):為肛周膿腫慢性期,可見一個或數個瘺管,瘺管內多呈低回聲與混合回聲區,瘺口處的黏膜層或皮膚層可見局部連續性中斷或局部膨隆改變,其內無血流信號,若其內含氣體的多次反射時可見彩色閃爍偽像。

圖4坐骨直腸窩膿腫,膿腫形成期

圖5膿腫形成期,多切面顯示膿腫范圍,左側膿腔蔓延至肛提肌上,右側膿腔位于肛提肌下,內口5點、7點“氣泡征”。

根據肛管內口呈現的回聲不同定位內口,急性炎癥期內口呈低回聲,慢性炎癥期呈強回聲[3]及Cho[5]的觀點,再結合自身的操作體會,判斷內口有以下幾個特點: ①在內括約肌完整的低回聲肌環上出現變薄、模糊或中斷,即判斷內口(見圖2、圖7) ;②在肛周膿腫整個低回聲區內,出現強回聲氣體影,即“氣泡征”(見圖3,5) ;③ 患者做Vasalva動作,觀察膿液的流動方向,判斷內口;④由括約肌間瘺管形成的根樣出芽型表現,且與內括約肌相連(見圖6,主要針對V型肛周膿腫)。

圖6膿腫形成后期,肛瘺形成,箭頭所示“切線征”

圖7小箭頭所示為“內口”,可測內口距肛緣距離;膿腫上、下緣分別距肛緣的距離

三維腔內超聲診斷結果與手術結果對照情況:全部病例均檢查后2d內行一期根治性手術治療,超聲診斷結果與手術結果進行對照: 110例肛周膿腫,膿腫形成早期11例,膿腫形成期88例,膿腫慢性期22例,錯誤兩例,診斷符合率98%(108/110),皮下膿腫27例,黏膜下膿腫3例; 低位肌間膿腫32 例,高位肌間膿腫15例,坐骨直腸間隙膿腫19 例,盆腔直腸后間隙膿腫3例,肛瘺11例,診斷符合率100%。110 例患者成功定位內口82例,準確率達74% ( 82/110)。

3.討論

肛周膿腫的發病原因一般是由于Herrmannnhe 和Desfosses肛腺感染所致(肛腺隱窩假說),腺體感染可以導致膿腫形成,隨后膿液沿中央隔擴散至肛門周圍的其他部位[3],形成各型肛周膿腫。肛周膿腫是肛腸科常見的多發病,但常因位置隱蔽,檢查方法受限等因素,給醫生的診治帶來極大不便,行肛周CT及MRI檢查費用較高且操作復雜,患者接受困難[7],而肛周膿腫或肛瘺與內外括約肌的關系及內口的處理是影響外科手術治療效果的最重要因素[6],尤其對于深而小的病灶,處理了內口,才能達到根治的目的,減少復發的幾率。本課題研究中,三維直腸腔內超聲能清晰、準確的定位內口方位及內口距肛緣的距離,且內口診斷率達74%,對臨床指導手術意義重大。內口判讀率偏低,分析原因有三個:1.檢查前未使用局麻藥,患者膿腫未破,張力較高,因疼痛配合不佳,圖像模糊,內口判讀不滿意; 2.患者檢查前不配合,腸道準備不充分,氣體干擾明顯,導致內口顯示不清;3.患者外院多次手術導致肛管周圍括約肌形態改變,無法準確判讀內口;4.內口位于粘膜下,與超聲探頭接近,不易識別內口;5.遠離肛緣的皮下肛周膿腫,病灶局限,超出探頭的焦距范圍,導致顯示不全或不顯示,影像內口判斷。故檢查前應注意以下幾個方面:1.檢查動作輕柔,盡量貼近未發生病變的一側,減少患者痛苦;2.檢查前排擠避孕套內耦合劑氣泡,避免氣體干擾;3.熟悉肛管周圍解剖結構及超聲成像特點,辨別自然缺損;4.校準探頭方向,一般以特殊結構的恥骨直腸肌的“U”型結構為標志;5.對于遠離肛緣的局限性皮下肛周膿腫,應結合高頻線陣探頭檢查。

近年來,隨著超聲設備的不斷發展,三維直腸腔內超聲為肛管直腸疾病提供了全新的視角,由于插入探頭接近病變,縮短聲路而降低聲衰減,明顯提高了圖像的分辨率及細小病灶的識別,采用時鐘法為臨床手術精確定位肛周膿腫的位置、大小、內口及與括約肌群的關系,測量膿腔遠端距肛緣的距離,判斷膿腫病理時期,定位內口方位,準確定位內口距離肛緣的距離,對臨床術式的選擇,減少損傷、提前預防等提供有力的影像學依據和指導,且具有簡便、快捷、無輻射、準確率高、病人容易耐受,便于隨訪等諸多的優點,具有較高的應用價值。

以上論文轉自 李玲華 李炯弘 昆明市中醫醫院,初次發表于中國超聲醫學雜志 第32卷 第三期(總期第305期),圖片來自于bk,轉載請注明

[參考文獻]:

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[2]焦彤. 肛管直腸疾病超聲診斷[M].北京: 人民衛生出版社, 2012: 78

[3]夏立建, 劉愛武, 于振海主譯. 肛管直腸良性疾病診斷與治療新選擇-肛管直腸內超聲圖譜[M].北京: 人民衛生出版社, 2009: 17.139

[4] 吳國柱,吳長君.劉銀龍.等.經直腸雙平面腔內超聲診斷肛周膿腫的應用價值[J].中華醫學超聲雜志(電子版)2011,8(5):1060.1062

[5]Cho DY(1999)Endosonographic criteria for an internal opening offistula-in-ano.Dis Colon Rectum 42:515-518

[6]joyHA,WilliamsJG(2002)The outcome of surgery for complex analfistula.Colorectal Dis 4:254-161

[7]王本軍,丁克.三維肛管直腸腔內超聲在肛周膿腫診治中的應用[J].中國中西醫結合影像學雜志,2014.12(4): 418

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