難病奇方當歸芍藥散治療疑難雜癥的臨床應用體會,干貨多多

當歸芍藥散臨床應用體會

當歸芍藥散兩見于《金匱要略》,一見于“婦人妊娠病篇”,一見于“婦人雜病篇”。本方由當歸、芍藥、川芎、澤瀉、茯苓、白術組成,具有調和肝脾、活血利濕之效。

本方是肝脾同治,但以治肝為主;亦為氣血同治,但以治血為主。

關于本方的應用,近年來報道很多,譬如用于治療月經不調、痛經、不孕、妊娠腹痛、先兆流產、習慣性流產、胎位不正、妊娠中毒癥、子宮異常出血、妊娠水腫、產后小便難、閉經、子宮及附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤、更年期綜合征等婦科疾病,還可用于治療慢性胃炎、膽囊炎、慢性肝炎、泌尿系結石并感染、腸梗阻、痛風、心衰水腫、腎病水腫、腦外傷后綜合征(眩暈)、美尼爾氏綜合征、腦血栓形成、舞蹈癥、冠心病心絞痛、坐骨神經痛、神經炎、過敏性鼻炎、慢性蕁麻疹等諸多疾病,這大大擴大了本方的應用范圍。

《藥鑒》謂:“病無常形,醫無常方,藥無常品,唯在人之善學善用耳。”如何靈活地運用本方,我認為要從以下幾個方面入手:

一、根據原文提要用本方治療先兆流產、痛經等

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》謂:“婦人懷妊,腹中痛,當歸芍藥散主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》謂:“婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之。”這兩條原文雖很簡單,但一為妊娠“腹中痛”,一為雜病“腹中諸疾痛”,可見其著眼于“痛”字,而痛的部位都在腹中。

引起痛的原因,雖很復雜,但其總的病機,不外虛實二端,或虛實夾雜。實則經脈不通,血行不暢,即所謂“不通則痛”;虛則脈道不充,筋脈失養而痛;虛實夾雜則通而不暢,養而不榮,經脈失潤而痛。所以前人有“氣血以流通為貴”,即是指痛證而言。

本方重用芍藥斂肝、和營、止痛,又佐以歸、芎以調肝和血,更配以茯苓、白術、澤瀉健脾滲濕。

綜觀全方,有養血疏肝,健脾利濕之力,是寓通于補之方。凡是肝郁血虛、脾虛濕困,以致肝脾不和、氣血失調而發生的腹部疼痛,均可以此方加減治療。據原文,本方常用于治療先兆流產,除此之外,還可用于治療痛經等婦科疾病。

1、治療妊娠腹痛

羅某,女,25歲,1993年5月10日初診。患者妊娠已2月,近日工作繁忙,遂出現腹部隱痛不適,邀余診治。證見腹部隱隱作痛,休息稍舒,伴腰酸,腹部有下墜感,口不渴,納可,食后不脹,大便適中,小便稍黃,苔白,脈弦滑。諸癥正符合“婦人懷妊,腹中痛”之經文,擬當歸芍藥散加味,處方:當歸10g,白芍15g,川芎3g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,杜仲10g,桑寄生10g,黃芪15g,黨參15g,3劑,每日1劑。

1993年5月13日二診。藥后腹部隱痛停止,腰酸亦減,腹部下墜感減輕,囑用上方再服5劑。藥后諸癥消失,足月生一男孩。

2、治療妊娠下血

蘭某,女,34歲,1972年2月初診。患者停經60余天,陰道出血1周,出血量少,色暗紅,淋漓不絕,無血塊,伴有腰脹,少腹脹痛,胃納尚佳,無嘔吐泛酸,口不干,略苦,二便正常。近半月來情緒不佳。經用黃體酮等止血之劑,血量稍少,但仍有陰道出血。脈弦,舌質淡紅苔薄白。妊娠試驗陽性。

此為肝脾不和,濕邪內停。擬當歸芍藥散加味。處方:當歸10g,白芍15g,川芎5g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,阿膠9g,桑寄生15g,杜仲10g,苧麻根10g。共服10劑,血止。隨訪,足月順產一男嬰。

按:本方可用于胎動不安,但目前臨床醫生懼而不用,多用壽胎丸。據日本中田敬吾的研究,其對妊娠期服用本方的40例中有回音的27例孕婦及兒童進行了隨訪調查,結果:27例中未發現因服本方劑對母子健康有不良影響者。此外,在產后母體恢復和小兒發育方面未見到任何有害作用的跡象。

現代醫學認為,在受精卵分裂旺盛的妊娠初期服藥,畸形發生率高;從本方的使用來觀察,在胚胎尚未形成以前給藥,改善母體內環境,使受精卵形成胚胎的發育過程獲得良好影響,未見有致畸性,而且對兒童的健康起著積極的作用。本人每年均可遇類似病例,用當歸芍藥散加味,大多數均獲滿意療效,足見經方療效之可靠。

3、治療痛經

陳某,女,30歲。患痛經已半年,曾用逍遙散、丹梔逍遙散加味治療無效,乃來診。診時面色萎黃,納佳,月經尚對期,行經時少腹隱痛,便溏,月經量少,色暗紅,質較稀,口稍黏,苔白微厚,舌正,脈弦細。證屬肝血不足,脾虛有濕。

擬當歸芍藥散加味。處方:當歸10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,烏藥10g,玄胡10g,川楝子6g。3劑。藥后腹痛止,囑下月行經時再用3劑以鞏固療效。

二、根據肝脾之間的關系應用本方治療內臟下垂

肝脾之間關系密切,肝藏血,主疏泄;脾統血,主運化而為氣血生化之源,肝脾二臟在生理上有密切的關系。脾胃的升降、運化,有賴于肝氣的疏泄。若肝之功能正常,疏泄調暢,則脾胃升降適度,運化健全;若肝之疏泄失職,就可影響脾胃之升降、運化,從而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”之證候。

反之,脾病也可影響于肝。若脾氣不足,消化吸收功能不健,則血無生化之源,或脾不統血、失血過多,均可累及于肝,形成肝血不足;若脾失健運,水濕內停,日久蘊而成熱,濕熱郁蒸,則肝膽疏泄不利,可形成黃疸。

由此可見,肝病傳脾,脾病傳肝,肝脾二臟在病變上相互影響。如《素問·玉機真臟論》云:“肝痹……弗治,肝傳之脾,病名曰脾風發癉,腹中熱,煩心出黃”,這是肝病傳脾之例。

《素問·氣交變大論》云:“飱泄食減,體重煩冤,腸鳴,腹支滿……甚則忽忽善怒,眩暈巔疾。”這是脾病傳肝之例。

《金匱·臟腑經絡先后病篇》第1條即專論肝病傳脾,從此條可知,脾病不愈可從肝論治,反之肝病不愈亦可從脾論治。

當歸芍藥散是肝脾兩調之方,主要是從肝入手,兼入血分,可利濕。根據臟腑之間的關系,本方可用于內臟下垂。內臟下垂,根據“陷者舉之”的原則,以補氣升提為主,教科書和新近出版的各種專著一般主張用補中益氣湯。

我在臨床中體會到,補中益氣湯不能盡愈此病,有些患者服后有不舒之感。這是因為病情是千變萬化的,執一方以治此證自然不會奏效。此類使用補氣升提類方劑不效的患者,究其原因,往往與肝病傳脾有關,當從肝論治,故可使用當歸芍藥散,當然也包括逍遙散之類方劑。

1、治療子宮下垂

子宮下垂雖與帶脈有關,但帶脈又屬脾,如唐容川《血證論》所言:“帶脈下系胞宮,中束人身,居身之中央,屬于脾經。”故補中益氣湯用于子宮下垂屬脾虛中氣下陷者多效。

子宮下垂雖與脾關系密切,但脾之病變,又可由肝傳來,故治脾不應,應考慮治肝,當歸芍藥散用于子宮下垂,就是由此推衍而來。此乃發前人之未發。俗話說“十女九帶”,帶下多與濕有關,故一般用逍遙散不行,而當歸芍藥散則較對證。

梅某,女,26歲。1989年10月5日初診。自訴已分娩2月,分娩后即覺子宮下垂,站立時子宮脫垂于陰道口外約半寸,自以為滿月后可自動收上去,但滿月后仍下垂,伴小腹隱痛不舒、喜按,口渴面紅,大便軟,小便偏短色黃,帶多色白偏稀,納佳睡眠好,苔淡黃舌正紅,脈細弦。在某醫院曾用補中益氣湯加味5劑,藥后自覺不適、口干舌苦、子宮下垂依然。

因本證具有小腹隱痛、小便偏短、大便軟、面色偏紅、精神尚可、脈弦細等肝脾不和,濕滯內停之象,故用當歸芍藥散加味。處方:當歸10g,白芍12g,川芎5g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,枳殼10g。服藥5劑,腹痛減輕,站立時子宮上縮至陰道口。原方有效,守方續服5劑,諸癥逐漸消失。之后又守方服藥10劑,諸癥全消。隨防未見復發。以后用此方治療數例子宮下垂見癥如上者,均有效。

2、治療腎下垂

劉某,男,44歲,干部。2001年11月29日初診。自覺左側腰部脹痛,左脅部亦不舒2年余,肝區亦時不適,精神好,睡眠欠佳,口干口黏,咽喉梗阻感,不怕冷,納食可,大便質中,小便不黃,夜尿一次,舌質紅,有齒印,苔薄黃偏厚,脈沉弦。某院B超提示:左腎下垂7.2cm。

證屬肝脾不和、濕邪內停,方用當歸芍藥散加味。處方:當歸10g,白芍15g,川芎5g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,銀花10g,玄參10g。

上方連服50劑,于2002年1月20日B超復查,左腎位置正常,癥狀亦大為減輕,遂停藥觀察。2002年7月患者因血精來診,詢知上病未復發。

3、治療肛門下墜

陳某,男,56歲,干部。2002年3月7日初診。患者覺肛門下墜感4月余,大便成形,無黏液便,納食正常,睡眠欠佳,口不苦稍黏,神疲乏力,腰不酸,夜尿多。有腦梗塞病史,曾在某院肛腸科治療月余無效,甚以為苦,乃來診。

舌淡苔薄黃,脈沉右關弦。關弦為肝病,擬以當歸芍藥散加味。處方:當歸10g,白芍15g,川芎5g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,枳殼10g。7劑。另服腎氣丸。

2002年3月16日二診,肛門下墜感大減,夜尿仍多,脈舌同前,守方再服7劑。藥后肛門下墜感消失,右關弦亦平,遂停服當歸芍藥散,因夜尿仍較多,腎氣丸繼服。7月患者因偏頭痛來診,詢知上病未復發。

4、治療少腹下墜

謝建國,男,47歲,理發師。2002年4月10日初診。少腹下墜感一月余。訴1995年腰部曾有外傷史,后常出現腰痛,經按摩治療稍好轉。現腰酸脹怕冷,少腹、小腹下墜不適,怕冷,常頭昏(服藿香正氣散有用),口稍干稍黏,胸不悶,飲食睡眠正常,二便調。脈弦寸稍浮,苔薄微黃質紅。

方藥如下:當歸10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,杜仲10g,桑寄生15g,烏藥10g,枳殼10g。5劑。服藥有效,此后繼續以上方加減,共服32劑,諸癥消失。

此外,如肝胃下垂,見癥如上者,亦有效。以上古方新用,醫家可能起疑竇,但只要辨證精確,確能應手起效。

三、根據肝經的循行應用本方治療脅腹疼痛

如前所述,當歸芍藥散是肝脾兩調之方,而肝脾兩調之中,又以治肝為主,因此可治肝脾不和,而以肝經為主的病變。附件炎、闌尾炎、慢性肝炎等疾病在臨床上常見脅腹疼痛,屬肝經循行的部位,故可考慮用本方治療。

1、治療附件炎

李某,女,35歲。2002年1月20日初診。訴少腹脹痛,腰骶部酸痛已半年余,近月來感少腹脹痛加劇,伴帶下量多白稀,經婦科檢查,診為慢性附件炎。舌淡,苔薄白,脈弦。證屬肝脾不和,濕邪內停之少腹痛,治以調肝和脾化濕,用當歸芍藥散加味。處方:當歸10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,杜仲10g,桑寄生15g。5劑。

服5劑少腹疼痛減輕,白帶減少,連服20劑,少腹痛除,白帶大減。

2、治療闌尾炎

李某,女,20歲。1983年10月1日初診。患者覺右側少腹隱痛不適已3日,過去亦有類似發作史,此次發作較劇,至某西醫院就診,診斷為慢性闌尾炎,建議手術治療,因患者害怕開刀,乃求治于余。就診時除右下腹持續性隱痛外,按之不適,納可,口黏,大便偏軟,小便黃無熱感,脈弦。

辨為肝脾不和,濕邪內停,用當歸芍藥散加敗醬草15g,紅藤20g,服5劑疼痛完全停止。以后曾多次碰到其父,云多年未發。

3、治療慢性肝炎

黃某,男,32歲。患慢性乙型肝炎多年,經常右脅隱痛不適,休息不好時加劇,納佳,食后不脹,口稍黏,精神尚可,大黃偏稀,苔白略厚,舌質紅,脈細弦。擬當歸芍藥散加味。處方:當歸10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,姜黃10g,7劑。

以后患者曾來診數次,因效果明顯,效不更方,服35劑疼痛止,口黏除,苔厚轉薄白,脈稍弦,囑用逍遙丸繼續調理。

此外還可用此方加減治療慢性結腸炎具有少腹疼痛脈弦者,慢性前列腺炎(足厥陰肝經繞陰器)亦有效。結石疼痛發作,向輸尿管放射者,用本方亦效佳。

四、根據水血互結的理論應用本方

中醫理論認為,在生理上,水血本同源,相濟并倚行。在病理上,《金匱要略·水氣病篇》云:“經為血,血不利則為水。”又指出:“經水前斷,后病水,名曰血分,此病難治;先病水,后經水斷,名曰水分,此病易治。”指出了水血并病先后辨證的關系。

唐容川《血證論》根據“血積既久,其水乃成”、“水虛則血竭”的病理基礎,強調“血病不離乎水”、“水病不離乎血”的病理關系。日本長尾善治通過研究認為“瘀血形成不單血循環的障礙,同時也有水代謝障礙”。這些古今研究,說明血和水在病理上具有“瘀阻則水停,水蓄則血凝”的關系,此水血相關病理在妊娠病中屢見不鮮。

從活血與利水的關系上看,活血促利水,利水促活血,前者如大黃甘遂湯、當歸芍藥散,后者如桂枝茯苓丸。

現代研究證明,利水藥能消除水腫或腹水,減輕心臟負荷,有助于糾正心衰,改善血液循環,從而促進瘀血消除。活血藥具有溶解血凝塊,吸引水解物入血和降低血黏度等作用。

當歸芍藥散由當歸、芍藥、川芎、澤瀉、茯苓、白術6味藥組成,其中當歸、川芎、芍藥為血分藥,有補血活血之功,澤瀉、茯苓、白術為氣分藥,有健脾化濕利水之作用,故《方函口訣》云:“此方主治婦人腹中痛而兼和血利水之效。”本方有活血利水之功,故可用于血不利則為水之慢性腎炎、肝硬化腹水、肝腎囊腫、卵巢囊腫、血栓性靜脈炎等病。

1、治療肝硬化腹水

熊某,男,37歲,干部。2002年6月26日初診。因肝硬化并食道靜脈曲張出血,于3月份行脾切除術。術后仍有腹水,伴腹瀉、腸鳴,時有腹痛,下肢浮腫,按之凹陷,泛酸、噯氣,納可,脘脹,時有低熱,無汗、怕冷,口干不黏不苦,尿短少,曾先后用半夏瀉心湯加厚樸、大腹皮,或中滿分消丸加減,藥后大便次數減少,但腹水無明顯消退,仍覺下肢沉重而腫,腹脹,精神差,乏力,噯氣,納可,腰酸,大便偏稀,小便短少而頻,舌紅苔薄黃,脈弦關旺,擬當歸芍藥散加減。

處方:當歸10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,澤瀉10g,白術10g,神曲10g,谷、麥芽各10g,陳皮10g,竹茹10g,杜仲10g,大腹皮10g,7劑。

藥后浮腫減輕,噯氣減少,腹脹減輕,納欠佳,稍惡心,不吐酸,不厭油,大便日1~2次,苔薄黃,舌紅,脈弦但關旺減。上方加山楂再進10劑。

藥后腹脹又減,下肢腫消,腹中不痛,大便偏稀,納一般,眠安,小便較長,口干稍黏,舌紅苔薄黃,脈稍弦關稍旺。上方白術改為12g,加太子參10g。藥后尿長,腹脹除,B超示腹水消。原方繼服。

2、治療慢性腎炎水腫

胡某某,女,45歲。1990年9月12日初診。自訴患腎炎多年,現全身水腫半年余,頭面部先腫,后腫全身,但水腫不甚,晨起顏面腫,午后腳腫,納食尚可,面色萎黃,精神一般,大便軟,小便短少,色黃,無灼熱,不渾濁,舌苔薄白,舌質淡紅,脈細弦。尿蛋白(+++)。曾在外院治療無效,而來我處求治。

先后用發汗利尿等法治療近3月,水腫及蛋白尿均無好轉,后思其面色萎黃,脈弦細,浮腫不甚,擬診為血虛水濕內停,用當歸芍藥散原方。

處方:當歸10g,白芍15g,川芎6g,澤瀉10g,白術10g,茯苓10g。服藥7劑,水腫略減,尿蛋白減為(++),原方再服7劑,水腫又減,尿蛋白減為(+),繼服7劑,水腫全消,尿蛋白陰性。為鞏固療效,囑原方再服1個月,至今未復發。

3、治療血栓性靜脈炎

徐某,女,46歲,干部,2002年7月27日初診。左下肢腫,以左踝上約6寸及踝關節下最明顯,局部色紅,有熱感,月經量較少但對期,二便如常。西醫疑診為血栓性靜脈炎,曾用活血化瘀利水之藥近2月,少效,乃來診。舌紅苔黃,脈沉寸旺。

先予桂枝茯苓湯加當歸、連翹、赤小豆,藥后無效,加服大黃蟲丸仍無效,改投當歸芍藥散加味。處方:當歸10g,白芍15g,川芎6g,澤瀉10g,白術10g,茯苓10g,益母草10g。7劑。藥后腫減,堅持用上方服至9月22日,左踝以上腫全消,足背稍腫,紅已退,堅持用上方繼服。

此外,妊娠后,胎體逐漸長大,阻礙母體氣機升降,影響水血的運行,水血互結則導致各種妊娠病的產生,諸如妊娠胎位不正、妊娠中毒癥、妊娠水腫、小便難、妊娠高血壓綜合征、羊水過多、妊娠腹瀉等疾病,均有可能出現當歸芍藥散證,均有使用本方的可能,故臨床遇到以上疾病,要想到應用本方。

當歸芍藥散目前在臨床上得到了廣泛的應用,可謂是難病奇方之一,如何正確合理使用本方,主要思路不外乎根據以上四點。

如要以八綱來分類,從表里來說屬里證,從陰陽來講屬陰證(足厥陰肝、足太陰脾),從虛實來看屬虛實夾雜,從寒熱來談偏于寒證。

病因為肝郁脾虛,濕邪內停,病位在肝脾,癥狀可出現血虛(面色萎黃、頭昏、月經量少色淡、舌質淡等),脾虛有濕(大便軟而不爽、小便不利、口黏),脈弦等。

從氣血而言,是濕邪兼入血分的方劑。其應用的重點在腹部疾病,除此之外,只要是肝臟所居、肝經所循和肝臟所主器官出現癥狀,辨證屬肝脾不調,濕邪內停,兼入血分者,就可使用本方。

至于文獻報道用本方治療舞蹈病、眩暈,亦屬治肝,因肝主動搖,肝為風木之臟之故,如《素問·五運行大論》云:“肝在天為風……其用為動。”至于妊娠,因可出現水血互結的病理,故妊娠多種病均可使用本方而取效。

本文摘自《中國經方名師大講堂系列叢書·經方臨床運用》

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